Kontaktgranulom

Warum entsteht ein Kontaktgranulom?

Typische Auslöser sind:

• Stimmliche Fehl- oder Überbelastung (harte Stimmeinsätze, tiefe Sprechlage, Sprechen im Lärm, Räuspern/Husten).

• Intubationstrauma (Einführen/Liegen/Entfernen des Tubus).

Häufig wirken mehrere Faktoren zusammen; in Studien war Reflux am häufigsten, gefolgt von Intubation und Stimmüberlastung.

Eine weitere mögliche Verletzungsquelle ist chronischer, aggressiver Husten oder Räuspern. Manche glauben auch, dass eine Reizung durch sauren Reflux zu einem Kontaktgranulom führen kann. Nachweisen lässt es sich im Nachhinein nicht. Ebenso kann unzureichend bewältigter Stress ein Kontaktgranulom entstehen lassen. (Mans et al. 1993; Storck et al. 2009). In vielen Fällen gibt es keine offensichtliche Ursache für die ursprüngliche Verletzung.

Diagnostik

Entscheidend ist die flexible Videolaryngoskopie (idealerweise mit Stroboskopie): sie zeigt die typische Lokalisation am Processus vocalis, beurteilt Schleimhaut und Schwingung und grenzt andere Ursachen ab. Bei atypischem Befund, Risikofaktoren (z. B. starke Raucher:innen) oder Unsicherheit ist eine Gewebeprobe (Biopsie) sinnvoll, um Malignität auszuschließen.

Behandlung des Kontaktgranuloms

Das Kontaktgranulom zeichnet sich vor allem durch seine Therapieresistenz und die überaus große Rezidiv-Freudigkeit aus. Wird das Kontaktgranulom operativ entfernt, ohne dass etwas an den Ursachen geändert wird, ist die Gefahr eines Rezidivs sehr groß. Die Beratung des Patienten bezüglich der möglichen Ursachen eines Kontaktgranuloms sowie ggf. des Vermeidens von Pressen z.B. bei sportlicher Betätigung ist sicherlich eine erste wichtige Maßnahme. Anstatt zu pressen und die Luft anzuhalten gewährleistet die durchgehende, nicht unterbrochene Atmung, dass ein fester Glottisschluss vermieden wird. Weitere konservative Therapiemaßnahmen sind eine Stimmtherapie sowie die Refluxbehandlung. Trotz aller solcher Maßnahmen kann ein Kontaktgranulom sehr therapieresistent sein bzw. immer wieder rezidivieren. Eine erste Operation wird oft zur Sicherung der Histologie und zum Ausschluss einer bösartigen Veränderung empfohlen.

Schonende phonomikrochirurgische Abtragung (unter Schonung des Knorpels) ist Standard; angio-lytische KTP-/„Blue“-Laser-Verfahren können office-based (in Lokalanästhesie) erfolgen und zeigen gute Ergebnisse bei ausgewählten Fällen. Rezidive sind möglich – deshalb Ursachenbehandlung fortführen.

Bei Frauen sind Kontaktgranulome seltener zu finden. Dagegen treten bei ihnen häufiger Intubationsgranulome auf – dies sind nach einer Vollnarkose mit Intubation auftretende Verdickungen ebenfalls am Processus vocalis, die einem Kontaktgranulom sehr ähneln. Hier spielt vermutlich der bei Frauen sehr viel kleinere Kehlkopf eine Rolle, der bei relativ größerem Durchmesser der routinemäßig gewählten Endotrachealtuben dann einem größeren Druck durch den Tubus während einer Narkose ausgesetzt ist.

Für eine Operation gibt es verschiedene Indikationen. Eine histologische Abklärung ist erforderlich, wenn die Befunde nicht typisch für ein Kontaktgranulom sind. Auch wenn der Patient dies bezüglich beunruhigt ist, kann die Indikation großzügig gestellt werden. Eine weitere Indikation sind gestielte Granulome mit dünnem Stiel und dem Risiko des Abreißens mit Aspiration. Bei sehr großen Granulomen haben wir die Erfahrung gemacht, dass eine schonende operative Verkleinerung den Verlauf der Rückbildung sehr beschleunigen kann.

Die am häufigsten angewendete Operationstechnik ist die phonomikrochirurgische Abtragung mit der direkten Mikrolaryngoskopie in Vollnarkose. Diese kann mit Laser oder mit einer Monopolarkaustik (Radiofrequenz-Kaustik) erfolgen mit geringer Energie und unter Schonung des Knorpels, der dabei nicht freigelegt werden sollte. Bei der Abtragung am Stiel ist sehr genau darauf zu achten, dass der Knorpel von vitaler Schleimhaut bedeckt bleibt. Um den Tubusdruck auf die Processus vocales zu vermeiden, kann eine Jet-Narkose gewählt werden. Andernfalls sollte der Endotrachealtubus möglichst klein sein (bei Männern Größe 5,5), um das Operieren im posterioren Larynx zu erleichtern. Empfehlenswert ist außerdem eine lokale Kortisoninjektion zur Minderung lokaler entzündlicher Reaktionen.

Bei hartnäckig rezidivierenden Kontaktgranulomen kann die Injektion von Botulinumtoxin in den M. cricoarytenoideus lateralis diskutiert werden, um postoperativ vorübergehend den Kontaktdruck zwischen den Processus vocales zu vermindern. Der Nachteil dieser Methode ist die damit einhergehende vorübergehende, aber oft ausgeprägte Stimmverschlechterung. Bei einem Volumenmangel der Stimmlippen ist ggf. eine Augmentation zu empfehlen, damit das für die Stimmgebung eingeübte kompensatorische interarytaenoidale Pressen nicht mehr erforderlich ist.

Gute Erfahrungen haben wir mit der Verkleinerung des Granuloms (ggf. mit einer Probeexzision) in Lokalanästhesie mit einem fasergeführten Laser (Diodenlaser, KTP-Laser oder blauer Laser) gemacht. Der Eingriff kann transoral oder transnasal als „Office-based surgery“ erfolgen und auch mit einer lokalen Kortisoninjektion kombiniert werden. Insbesondere bei schlechter Einstellbarkeit des Kehlkopfes unter Mikrolaryngoskopie oder eingeschränkter Narkosefähigkeit ist das eine gute Alternative (s. HNO-NACHRICHTEN 2016; 46 (3): Phonochirurgie, Teil 1).

Kurz zusammengefasst

Kontaktgranulome sind gutartig, aber hartnäckig. Diagnose per Laryngoskopie; Therapie zuerst konservativ (Stimmtherapie, Reflux-Management, inhalative Steroide). Bei Persistenz kommen Botulinumtoxin und gewebeschonende Abtragung (ggf. office-based Laser) infrage – immer mit Ursachenbehandlung, um Rückfälle zu vermeiden.

Fallbeispiel