Woher kommt das Kontaktgranulom?
Als Ursachen kann eine ungünstige Stimmtechnik mit zu tiefer Sprechstimmlage und harten Stimmeinsätzen angesehen werden. Ein verstärkter Kontaktdruck kann bei ungünstiger Stimmtechnik, besonders bei zu tiefer Sprechstimmlage, harten Stimmeinsätzen und ständigem Räuspern auftreten. Auch ein Volumenmangel der Stimmlippen oder ein Sulcus vocalis mit einer Schlussinsuffizienz im ligamentären Stimmlippenanteil und kompensatorisch vermehrtem Zusammenpressen der Aryknorpel an den Processus vocales sind als Risikofaktoren anzusehen.
Eine häufige Verletzung, die zu einem Kontaktgranulom führen kann, ist die Verletzung durch einen Trachealtubus bei einer Vollnarkose, da der eingeführte Tubus gegen die hinteren Enden der Stimmbänder drückt und reibt. Eine weitere mögliche Verletzungsquelle ist chronischer, aggressiver Husten oder Räuspern. Manche glauben auch, dass eine Reizung durch sauren Reflux zu einem Kontaktgranulom führen kann. Nachweisen lässt es sich im Nachhinein nicht. Ebenso kann unzureichend bewältigter Stress ein Kontaktgranulom entstehen lassen. (Mans et al. 1993; Storck et al. 2009). In vielen Fällen gibt es keine offensichtliche Ursache für die ursprüngliche Verletzung.
Operative Maßnahmen und histologische Sicherung
Für eine Operation gibt es verschiedene Indikationen. Eine histologische Abklärung ist erforderlich, wenn die Befunde nicht typisch für ein Kontaktgranulom sind. Auch wenn der Patient dies bezüglich beunruhigt ist, kann die Indikation großzügig gestellt werden. Eine weitere Indikation sind gestielte Granulome mit dünnem Stiel und dem Risiko des Abreißens mit Aspiration. Bei sehr großen Granulomen haben wir die Erfahrung gemacht, dass eine schonende operative Verkleinerung den Verlauf der Rückbildung sehr beschleunigen kann.
Die am häufigsten angewendete Operationstechnik ist die phonomikrochirurgische Abtragung mit der direkten Mikrolaryngoskopie in Vollnarkose. Diese kann mit Laser oder mit einer Monopolarkaustik (Radiofrequenz-Kaustik) erfolgen mit geringer Energie und unter Schonung des Knorpels, der dabei nicht freigelegt werden sollte. Bei der Abtragung am Stiel ist sehr genau darauf zu achten, dass der Knorpel von vitaler Schleimhaut bedeckt bleibt. Um den Tubusdruck auf die Processus vocales zu vermeiden, kann eine Jet-Narkose gewählt werden. Andernfalls sollte der Endotrachealtubus möglichst klein sein (bei Männern Größe 5,5), um das Operieren im posterioren Larynx zu erleichtern. Empfehlenswert ist außerdem eine lokale Kortisoninjektion zur Minderung lokaler entzündlicher Reaktionen.
Bei hartnäckig rezidivierenden Kontaktgranulomen kann die Injektion von Botulinumtoxin in den M. cricoarytenoideus lateralis diskutiert werden, um postoperativ vorübergehend den Kontaktdruck zwischen den Processus vocales zu vermindern. Der Nachteil dieser Methode ist die damit einhergehende vorübergehende, aber oft ausgeprägte Stimmverschlechterung. Bei einem Volumenmangel der Stimmlippen ist ggf. eine Augmentation zu empfehlen, damit das für die Stimmgebung eingeübte kompensatorische interarytaenoidale Pressen nicht mehr erforderlich ist.
Gute Erfahrungen haben wir mit der Verkleinerung des Granuloms (ggf. mit einer Probeexzision) in Lokalanästhesie mit einem fasergeführten Laser (Diodenlaser, KTP-Laser oder blauer Laser) gemacht. Der Eingriff kann transoral oder transnasal als „Office-based surgery“ erfolgen und auch mit einer lokalen Kortisoninjektion kombiniert werden. Insbesondere bei schlechter Einstellbarkeit des Kehlkopfes unter Mikrolaryngoskopie oder eingeschränkter Narkosefähigkeit ist das eine gute Alternative (s. HNO-NACHRICHTEN 2016; 46 (3): Phonochirurgie, Teil 1).
